Teste speciale ale coagularii

Informatii generale

Antitrombina-III (AT-III) se combină cu un cofactor (heparina este cofactorul AT-III) pentru a deveni cel mai puternic anticoagulant din circulatie. AT-III este sintetizata in ficat si este un inhibitor major al trombinei (factor IIa) și al factorului Xa; AT-III mai inhiba si alti factori de coagulare, cum ar fi XIIa, XIa și IXa, TF:FVIIa, dar intr-o masura mai mica.

Exsita doua tipuri de deficiente ale antitrombinei:

• tipul I (deficit cantitativ) caracterizat printr-o cantitate redusa de antitrombina ce este normală din punct de vedere functional – valori scauzte ale testului AT III / activitate si valori scazute ale ATIII / antigen. Acest tip de deficienta este apare in deficitele dobandite si ereditare.
• tipul II (deficit calitativ) caracterizat de cu o cantitate normală de antitrombina (valoare normala a AT III / antigen) dar din punct de vederee functional molecula nu excerita activitatea inhibitorie asupra factorilor coagularii (valoare scazuta a AT III / activitate) .  Acest tip de deficienta apare in principal in deficientele congenitale.

Exista deficiente congenitale ale AT-III  (transmitere autozomal dominanta) – mutatii ale genei SERPINC1. Forma heterozigota asociaza niveluri ale activitatii AT-III de 40-60%. Forma homozigota este foarte rara si adesea fatala inca din viata intrauterina. Testele genetice permit consilierea familiala. Deficientele genetice sunt cantitative (tip I) calitative (tip II)  produse de mutatie ce pot afecta mutația fie situsul reactiv, fie domeniul de legare a heparinei sau situsul buclei reactive.  Exista deficite dobadite ale AT-III care asociaza un  risc crescut pentru tromboze venoase si arteriale, pierderi recurente de sarcina, infertilitate. Deficientele dobandite de AT-III apar in transplant hepatic, ciroza, insuficienta hepatica, boala trombotica activa (tromboza venelor profunde); CID, afectiuni insotite de fibrinoliza; infarct miocardic acut; embolism pulmonar; carcinoame, traumatisme, inflamatii severe, boli asociate cu pierderi de proteine; eşec al tratamentului cu heparina.

Testele pentru feterminarea AT-III sunt

• testele coagulometrice pentru determinarea activitatii AT-III (test cromatografic) si respectiv determinarea antigenului AT-III (determinare turbidimetrica)

Proteina C (PC) a coagularii este un anticoagulant natural – aceasta proteina inhiba cascada coagularii prin inactivarea factorilor Va (proaccelerina) si VIIIa (factorul antihemefilic A). Sinteza proteinei C se face la nivel hepatic si este dependenta de vitamina K. Proteina S (PS) a coagularii este un alt anticoagulant natural– aceasta proteina este cofactor al proteinei C activate (APC – activated protein C) cu sinteza la nivel hepatic dependenta de vitamina K. Aproximativ 60% din PS circula legata de o proteina (C4bBP -C4b binding protein); PS libera (free protein S – FPS) este disponibila pentru a servi drept cofactor al proteinei C a coagularii.

Exista doua tipuri de deficiente ale proteinei C a coagularii:

• tip I (deficit cantitativ): proteina C are o functionare normala dar este într-o cantitate mult prea mica – insuficienta cantitativa a anticoagulantului natural intalnita mai ales la subiectii cu trombofilie dobandita si respectiv trombofilie congenitala; in aceasta situatie activitatea proteinei C este redusa, expresia antigenica a proteinei C este deasemenea redusa;
• tip II (deficit calitativ): proteina C este într-o cantitate suficienta, dar din cauza unor defectele moleculare activiatea anticoagulanta este necorespunzatoare intalnita doar la subiectii cu trombofilie congenitala; in acest caz expresia antigenica a proteinei C este normala dar activitatea proteinei C este redusa.

Exista doua analize speciale de coagulare pentru investigarea deficitului de proteina C a coagularii: 1/ testarea activitatii proteinei C (test functional coagulometric aPTT-like sau test cromogen) care este testul screening de prima intentie; 2/ testarea antigenului proteinei C (test imunoenzimatic / turbidimetrie) mai putin folosit care permite identificarea tipului de deficienta a proteinei C a coagularaii. In formele clinice severe tratamentul de substitutie poate salva viata. Analiza genei PROC (gena care codifica proteina C a coagularii) cu amplificare PCR si secventiere permite stabilirea defectului genic si consilierea familiala. In cazul defectelor genetice ale proteinei C a coagularii se remarca un deficit moderat / redus de proteina C (defect cu transmitere autosomal dominanta in formele heterozigote); in cazul mutatiilor ce asociaza forme homozigote viata nu este compatibila in principal din cauza apare purpura fulminans a noului nascut care pune viata in pericol. In cazul formelor heterozigote ale deficientei expresiei proteinei C a coagularii, tabloul clinic este minim sau absent iar aparitia trombozelor recurente la varste mici depinde in mare parte si de alte anomalii ale altor proteine implicate in coagulare / fibrinoliza. Testele coagulometrice speciale pentru proteina C a coagularii nu sunt teste genetice.

Exista mai multe tipuri de deficit al proteinei S (cofactorul proteinei C).

• tip 1 (deficit cantitativ): proteina S este normala funcțional, dar se găsește intr-o cantitate insuficienta: in acest tip de deficienta exista o reducere paralela intre nivelul FPS and TPS;
• tip II  (deficit calitativ cu valoare normala a fractiei libere a proteinei S): proteina S este în cantitate normala, dar funcționează anormal; in acest tip de defeicienta exista valori normale ale FPS si TPS dar o scadere marcata a valorilor testului ce estimeaza activitatea proteinei S;
• tip III (deficit calitativ cu valoare redusa a fractiei libere a proteinei S) – atunci când există o cantitate redusă de proteina S liberă, în prezența unei cantități normale de proteină S legata; in acest tip de deficienta exista valori reduse ale FPS cu valori normale ale TPS.

Exista trei analize speciale de coagulare pentru investigarea deficitului de proteina S a coagularii: 1/ testarea cantitatii totale de proteina S – TPS (test imunoenzimatic / nefelometrie) si 2/ testarea cantitatii de proteina S libera – FPS (test imunoenzimatic / nefelometrie) care sunt testele screening de prima intentie; 3/ testarea functionala a proteinei S (test coagulometric functional aPTT-like dilutie cu plasma saraca in proteina S a coagularii in prezenta APC si FVa, rezultat exprimat procentual). In formele clinice severe tratamentul de substitutie poate salva viata. Analiza genei PROS1 (gena cara codifica sinteza proteinei S a coagularii) prin amplificarea PCR si secventiere permite identificarea deficitelor genetice si consiliere familiala (transmitere autosomal dominanta). Mutaiile genetice apar cel mai frecvent in tipul I de deficit cantitativ al proteinei S si mult mai rar in tipul III de defciti calitativ.

Sistemul proteinei C activate (APC) si complexul APC- proteinaza  are este cel mai activ inhibitor al coagulării plasmatice, iar complexul F Va – PC joacă un rol semnificativ în reglarea formării trombului. Conceptul de APC (activated protein C) a fost descris pentru prima dată de Dahlbach iar ulterior Bertina identifica o mutație genetică la nivelul FV – astfel este definita anomalia Leiden. Investigatia APC-R este un test de coagulometrie (un test APTT-like efectuat in exces de proteina C activata) prin care se masoara timpul de formare al cheagului. Rezultatul testului se exprima sub forma unui raport al timpului e formare al cheagului plasma de pacient / plasma de pacient cu adaos de APC. La persoanele normale, raportul este peste 2.5.

Exista doua tipuri de rezistenta la APC:

• mutatiile genetice ale factorului V transmitere autozomal dominanta): mutatia Leiden (responsabila de peste 95% din cazurile cu rezistenta la APC – mutatie punctiforma arginine / glutamina in pozitia 506 a genei FV). This results in an impaired inactivation rate of FVa due to alteration of a protein C cleavage site. Native FVa is an important procoagulant co-factor to FXa in the prothrombinase complex and the result of the mutati FV Cambridge and FV Hong Kong. No mutations in the FVIII gene conferring APCR have been described.
• Mutatiile genetice ale FV (transmise prin mecanism autosomal dominant) au expresie fenotipica variabila de la pacienti asimptomatici dar cu risc crescut de evenimente trombotice de aproape 8 ori (formele heterozigote) pana la 90 ori (formele homozigote): tromboze arteriale, AVC ischemice sau complicatii obstetricale, riscul crescut de tromboza la pacienții cu neoplazii, factor de risc independent pentru infarctul miocardic.

Indicatii: investigatii utile pentru evaluarea riscului de trombofilie: tromboembolism venos (antecedente personale sau familiale inclusiv pierderi recurente de sarcina), tromboembolism arterial (antecedente personale sau familiale de infarct miocardic acut mai ales la pacientii tineri fara factori de risc pentru arteroscleroza), tromboze asociate sepsisului (sindromul de coagulare intravasculara diseminata), evaluarea riscului de tromboze la introducerea medicatiei anticoagulante orale fara heparino-terapie prealabila.

• testarea proteinei S / activitate – deficienta ereditară a proteinei S (transmitere autozomal dominanta), alte cauze ce asociaza deficit de proteina S a coagularii: boli hepatice, sarcina, tratamente anticonceptionale, initierea terapiei anticoagulante orale fara heparinoterapie prealabila, infectii / inflamatii (inclusiv SARS-Cov1 prin cresterea plasmatica a C4bBP), etc.
• fractia libera a proteinei S (FPS – free proetein S – turbidimetrie);
• TPS – proteina S totala antigen (TPS – total protein S – test imunenzimatic);
• testul proteina S a coagularii – activitate (coagulometrie).

Astfel se pot identifica mai multe tipri de deficit al proteinei S (cofactorul proteinei C).

• tip 1 (deficit de proteina S de tip cantitativ): proteina S este normala funcțional, dar se găsește intr-o cantitate insuficienta: in acest tip de deficienta exista o reducere paralela intre nivelul FPS and TPS;
• tip II  (deficit de proteina S de tip calitativ): proteina S este în cantitate normala, dar funcționează anormal; in acest tip de defeicienta exista valori normale ale FPS si TPS dar o scadere marcata a valorilor testului ce estimeaza activitatea proteinei S;
• tip III (deficit de proteina S de tip calitativ cu deficit de proteina S libera) – atunci când există o cantitate redusă de proteina S liberă, în prezența unei cantități normale de proteină S legata; in acest tip de deficienta exista valori reduse ale FPS cu valori normale ale TPS.

Bibliografie: